Aanvragen

 

Organisatie (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Contactpersoon 1 (verplicht)

Telefoonnummer contactpersoon 1 (verplicht)

Contactpersoon 2

Telefoonnummer contactpersoon 2

Factuuradres (verplicht)

Commerciële organisatie (verplicht)

Gegevens evenement en hulpverlening

Naam evenement (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Contactpersoon tijdens evenement (verplicht)

Telefoonnummer tijdens evenement (verplicht)

Datum evenement (verplicht)

Aanvangstijd (verplicht)

Verwachte eindtijd (verplicht)

Aantal deelnemers (verplicht)

Aantal aanwezigen (verplicht)

Gewenste aantal EHBO-ers (verplicht)

Wilt u dat EHBO Scherpenzeel een AED meeneemt? (Meerprijs: € ??,- per dagdeel) (verplicht)